Prestations, Garanties labellisées

Retrouvez tous les avantages de nos offres labellisées pour les agents territoriaux dans la rubrique Actualités

Nos prestations couvrent le ticket modérateur (tm) à 100 % en fonction de la base de remboursement de la Sécurité Sociale ainsi que des prestations forfaitaires selon l'option dans la limite des frais engagés.

Au 1er JANVIER 2022 TM prestations forfaitaires
Option B Option C Option D
actes et soins courants
Pharmacie : médicaments et honoraires de dispensation remboursés par la Sécurité Sociale 100%
Homéopathie non remboursée UNIQUEMENT sur prescription médicale 100€ /an
Analyses médicales - Actes de laboratoires remboursés par la Sécurité Sociale 100%
Frais de transport remboursés par la Sécurité Sociale 100%
Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, podologues) remboursés par la Sécurité Sociale 100%
Médecins généralistes (1a) , sages-femmes (médecin ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée) (par acte) 100% 10€ 15€
Médecins généralistes NON OPTAM ou NON OPTAM-CO (par acte) 100% 10€ minoré de 20% sur la BRSS et plafonné à 100% de la BRSS 15€ minoré de 20% sur la BRSS et plafonné à 100% de la BRSS
Médecins spécialistes (1a) , acte de chirurgie en cabinet médical (médecin ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée) (par acte) 100% 10€ 20€ 40€
Médecins spécialistes NON OPTAM ou NON OPTAM-CO (par acte) 100% 10€ minoré de 20% sur la BRSS et plafonné à 100% de la BRSS 20€ minoré de 20% sur la BRSS et plafonné à 100% de la BRSS 40€ minoré de 20% sur la BRSS et plafonné à 100% de la BRSS
Professeurs codifiés en C3 (1a) , (médecin ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée) (par acte) 100% 40€ 70€
Professeurs codifiés en C3 NON OPTAM ou NON OPTAM-CO (par acte) 100% 40€ minoré de 20% sur la BRSS et plafonné à 100% de la BRSS 70€ minoré de 20% sur la BRSS et plafonné à 100% de la BRSS
Radiologie (1a) , médecin ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée) (hors dentaire), imagerie médicale, échographie, remboursée par la Sécurité Sociale (par acte) 100% 10€ 20€ 40€
Radiologie NON OPTAM ou NON OPTAM-CO (par acte) 100% 10€ minoré de 20% sur la BRSS et plafonné à 100% de la BRSS 20€ minoré de 20% sur la BRSS et plafonné à 100% de la BRSS 40€ minoré de 20% sur la BRSS et plafonné à 100% de la BRSS
Psychologue remboursé par l'assurance maladie :8 séances par an(1b) 100%
Médecines douces (2) (par séance - 3 par an an tous spécialistes confondus) pouvant intervenir pour ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, podologue, psychologue, diététicien, ergothérapeute, psychomotricien, reflexologue, étiopathe, mésothérapeute, naturopathe, hypnothérapeute. 15€ 20€ 25€
hospitalisation (3)
Forfait journalier hospitalier & Forfait Patient Urgence Pris en charge intégralement
Frais de séjour 100%
Chambre particulière
et/ou dépassements d'honoraires (1a)
et/ou soins ambulatoires (1a) (médecin ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée)
600€ /an 760€ /an 1400€ /an
Chambre particulière
et/ou dépassements d'honoraires (1a)
et/ou soins ambulatoires (1a) (médecin NON OPTAM ou NON OPTAM-CO)
600€ /an minoré de 20% sur la BRSS et plafonné à 100% de la BRSS 760€ /an minoré de 20% sur la BRSS et plafonné à 100% de la BRSS 1400€ /an minoré de 20% sur la BRSS et plafonné à 100% de la BRSS
optique(4)
Equipement 100% santé (5) verres et monture de classe A
- 1 équipement pour 2 ans -
TM inclus
100% du PLV (6)
maximum 370€ dont 30 € monture (5)
Autres équipements (5) sur verres et monture de classe B ou A+B - 1 équipement pour 2 ans - Monture limitée à 100 € (5) TM inclus
Equipement complet : Monture + 2 verres 200€ 300€
(5) Par verre Monture 100€
Verre simple (5) 125€
Verre complexe (5) 175€
Verre très complexe (5) 225€
Autres : Adaptation de la correction visuelle, appairage, verres avec filtres, autres suppléments (prisme, système anti-ptosis, verres Ise-iconiques) (5) 100%
Chirurgie oculaire au laser non prise en charge par la Sécurité Sociale 200€/an 350€/an 470€/an
Lentilles prescrites , remboursées ou non par la Sécurité Sociale 100% 110€/an 160€/an 240€/an
audioprothèse
Equipement 100% santé(5) Classe I par oreille (tous les 4 ans) (7) 100% 100% du PLV (6)
Autres équipements Classe II par oreille (tous les 4 ans) (7) dans la limite de 1700 € TM inclus, conformément à la règlementation en vigueur 100% 250€ 400€ 750€
Autres équipements Classe II par oreille (tous les 4 ans) (7) Moins de 20 ans ou atteint de cécité dans la limite de 1700 € TM inclus, conformément à la règlementation en vigueur 100% 100€ 200€ 300€
Consommables, piles ou accessoires , remboursés par la Sécurité Sociale 100%
dentaire
Prothèses (8) et soins 100% santé (5) 100% du PLV (6)
Soins ou radiologie dentaire (par acte) (9) 100%
Prothèse dentaire ou inlay - Tarif maîtrisé et Tarif libre (10) 100% 250€/an 500€/an 900€/an
Implant dentaire (11) 100% 250€/an 500€/an 900€/an
Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale 100% 150€/an 300€/an 600€/an
Parodontologie (12) 100% 50€/an 100€/an 200€/an
autres
Densitométrie osseuse 100% 40€/an 50€/an 60€/an
Prothèses Diverses / Petit Appareillage (13) (accessoires, pansements, orthèses) prescrits et remboursés par la Sécurité Sociale (par an) 100% 160€/an 400€/an 700€/an
Cure prescrite et remboursée par la Sécurité Sociale (transport, hébergement) 100% 140€/an
Forfait Accouchement (1 an d'adhésion et inscription de l'enfant à la naissance) 200€ 300€ 450€
(1a) Dépassement d'honoraires : les actes non OPTAM ou non OPTAM-CO (médecin n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée) subissent un abattement de 20 % sur la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) et un plafond de remboursement dans la limite de 100% de la BRSS, conformément à la règlementation en vigueur.
(1b) Psychologue : s'entend par les actes codés EEP, APS, PSS des codes de regroupement de la CCAM. Prise en charge du Ticket modérateur en intégralité. Dès 3 ans et plus, sur adressage par le médecin traitant ou médecin impliqué dans la prise en charge (courrier). Séances chez un psychologue conventionné pour 8 séances maximum par an (année civile) comprenant : 1 entretien d'évaluation (EEP) obligatoirement réalisé en présence du patient et 7 séances de suivi (APS ou PSS). Un renouvellement sera possible l'année suivante. Le psychologue fait l'objet d'une sélection attestant de sa qualification. Il est signataire d'une convention avec la caisse d'assurance maladie de son lieu d'exercice. Les séances ne peuvent donner lieu à dépassement.
(2) Médecines douces : pouvant intervenir pour ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, podologue, psychologue, diététicien, ergothérapeute, psychomotricien, reflexologue, étiopathe, mésothérapeute, naturopathe.
(3) Hospitalisation : uniquement pour les établissements conventionnés.
(4) Optique : sur prescription médicale uniquement, limitation à un équipement (2 verres + 1 monture) tous les 24 mois. Le renouvellement anticipé sera éventuellement possible après un délai de 12 mois et uniquement en cas de changement de dioptrie (0.5) dans l'une des situations listées par l'arrêté du 3 décembre 2018 (évolution de la vue ou certaines pathologies). Pour les enfants de plus de 6 ans et jusqu'à 15 ans inclus, un équipement pourra être remboursé tous les ans. Pour les enfants de moins de 6 ans, le délai d'un an s'applique, sauf en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage où il sera ramené à 6 mois. Les délais s'entendent « par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné pour l'application de ce délai ». A noter : dans certaines situations, la prise en charge de deux équipements est autorisée : intolérance ou contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux, amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Les conditions de renouvellement s'appliquent à chacun des équipements séparément. Nota - Délai de validité d'une prescription médicale :
- Pour des verres correcteurs : moins de 16 ans → 1 an ; de 16 à 42 ans → 5 ans ; plus de 42 ans → 3 ans
- Pour des lentilles : moins de 16 ans → 1 an ; plus de 16 ans → 3 ans.
(5) tels que définis par la règlementation.
(6) PLV : Prix limite de vente tel que défini par la réglementation.
(7) Audioprothèse : limitation à un équipement par oreille tous les 4 ans. La période s'entend à partir de la date d'achat du dernier équipement. La règlementation en vigueur plafonne le remboursement par oreille à 1 700 € (sécurité sociale + mutuelle) maximum.
(8) Prothèse 100 % Santé : s'entend par les actes codés CMO, CT0 CZ0, IC0, PA0, PF0, PT0, RA0, RF0, RS0, SU0 des codes de regroupement de la CCAM dentaire.
(9) Soin dentaire : s'entend par les actes codés AXI, END, INO, SDE des codes de regroupement de la CCAM dentaire
(10) Prothèse dentaires ou INLAY : s'entend par les actes codés BR1, PA1, PF1, PFC, RE1, SUI, PAM, PAR, RPN des codes de regroupement de la CCAM dentaire.
(11) Implant : s'entend par les actes codés IMP des codes de regroupement de la CCAM dentaire.
(12) Parodontologie : acte codé TDS en code de regroupement de la CCAM dentaire
(13) Prothèse Diverse / Petit Appareillage : hors dentaire et auditif.
Nota - non pris en charge tous les actes HN : Hors nomenclature
BRSS : Base de remboursement de la Sécurité Sociale - TM : Ticket modérateur -

Agents territoriaux

Fonctionnaires, contractuels, retraités

Cotisations maintenues dans la tranche d'âge

Prestations présentées en euros pour plus de clarté

Prélèvement automatique vers le 10 du mois

Vous avez des questions ? Cliquez ici pour nous contacter
Ce site web utilise des cookies techniques nécessaires sans lesquels vous ne pouvez pas utiliser le site.
Pour une navigation sereine, aucun autre type de cookie n'est utilisé par ce site. En savoir plus