Prestations

(1) Dépassement d'honoraires : les actes non OPTAM ou non OPTAM-CO (médecin n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maitrisée) subissent un abattement de 20 % sur la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale) et un plafond de remboursement dans la limite de 100% de la BRSS, conformément à la règlementation en vigueur.
(1b) Psychologue : s'entend par les actes codés EEP, APS, PSS des codes de regroupement de la CCAM. Prise en charge du Ticket modérateur en intégralité. Dès 3 ans et plus, sur adressage par le médecin traitant ou médecin impliqué dans la prise en charge (courrier). Séances chez un psychologue conventionné pour 12 séances maximum par an (année civile) comprenant : 1 entretien d'évaluation (EEP) obligatoirement réalisé en présence du patient et de 1 à 11 séances de suivi (APS ou PSS). Un renouvellement sera possible l'année suivante. Le psychologue fait l'objet d'une sélection attestant de sa qualification. Il est signataire d'une convention avec la caisse d'assurance maladie de son lieu d'exercice. Les séances ne peuvent donner lieu à dépassement.
(2) Médecines douces : pouvant intervenir pour ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur, podologue, psychologue, diététicien, ergothérapeute, psychomotricien, reflexologue, étiopathe, mésothérapeute, naturopathe.
(3) Hospitalisation : uniquement pour les établissements conventionnés.
(4) Optique : sur prescription médicale uniquement, limitation à un équipement (2 verres + 1 monture) tous les 24 mois. Le renouvellement anticipé sera éventuellement possible après un délai de 12 mois et uniquement en cas de changement de dioptrie (0.5) dans l'une des situations listées par l'arrêté du 3 décembre 2018 (évolution de la vue ou certaines pathologies). Pour les enfants de plus de 6 ans et jusqu'à 15 ans inclus, un équipement pourra être remboursé tous les ans. Pour les enfants de moins de 6 ans, le délai d'un an s'applique, sauf en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage où il sera ramené à 6 mois. Les délais s'entendent « par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif concerné pour l'application de ce délai ». A noter : dans certaines situations, la prise en charge de deux équipements est autorisée : intolérance ou contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux, amblyopie et/ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Les conditions de renouvellement s'appliquent à chacun des équipements séparément. Nota - Délai de validité d'une prescription médicale :
- Pour des verres correcteurs : moins de 16 ans → 1 an ; de 16 à 42 ans → 5 ans ; plus de 42 ans → 3 ans
- Pour des lentilles : moins de 16 ans → 1 an ; plus de 16 ans → 3 ans.
(5) tels que définis par la règlementation.
(6) PLV : Prix limite de vente tel que défini par la réglementation.
(7) Audioprothèse : limitation à un équipement par oreille tous les 4 ans. La période s'entend à partir de la date d'achat du dernier équipement. La règlementation en vigueur plafonne le remboursement par oreille à 1 700 € (sécurité sociale + mutuelle) maximum.
(8) Prothèse 100 % Santé : s'entend par les actes codés CMO, CT0 CZ0, IC0, PA0, PF0, PT0, RA0, RF0, RS0, SU0 des codes de regroupement de la CCAM dentaire.
(9) Soin dentaire : s'entend par les actes codés AXI, END, INO, SDE des codes de regroupement de la CCAM dentaire
(10) Prothèse dentaires ou INLAY : s'entend par les actes codés BR1, PA1, PF1, PFC, RE1, SUI, PAM, PAR, RPN des codes de regroupement de la CCAM dentaire.
(11) Implant : s'entend par les actes codés IMP des codes de regroupement de la CCAM dentaire.
(12) Parodontologie : acte codé TDS en code de regroupement de la CCAM dentaire
(13) Prothèse Diverse / Petit Appareillage : hors dentaire et auditif.
Nota - non pris en charge tous les actes HN : Hors nomenclature
BRSS : Base de remboursement de la Sécurité Sociale - TM : Ticket modérateur -